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Faut-il poursuivre la pirfénidone après une diminution de capacité vitale forcée de 10% en 6 mois ? ce que suggèrent les essais de phase III

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Fibrose pulmonaire idiopathique

Au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), l’évaluation de l’évolution de la maladie sous traitement est rendue difficile par la variabilité de l’histoire naturelle. Les deux traitements disponibles ralentissent l’évolution de la maladie, mais n’empêchent pas la poursuite de l’aggravation. L’évolution de la capacité vitale forcée (CVF) est le meilleur paramètre pour suivre la progression de la maladie.

Cette étude visait à évaluer la variabilité de la variation de CVF au cours du traitement de la FPI par la pirfénidone, chez des patients ayant ou non une diminution significative de la CVF (c’est-à-dire diminution de CVF ≥10% en 6 mois), dans une population de patients inclus dans les essais ASCEND et CAPACITY, soit au total 1247 patients.

Dans le groupe placebo, une faible corrélation était observée entre les variations de CVF survenues à différents intervalles de temps, suggérant une variabilité significative d’évolutivité de la maladie entre différentes périodes. La proportion de patients ayant une diminution de ≥10% de CVF en 6 mois était de 5,5% dans le groupe pirfénidone, et de 10,9% dans le groupe placebo. Parmi ceux ayant perdu ≥10% (% absolu) de CVF au cours des 6 premiers mois, la proportion de patients ayant perdu ≥10% de CVF ou qui étaient décédés au cours des 6 mois suivants était de 5,9% dans le bras pirfénidone (dont un patient décédé) et de 27,9% dans le bras placebo (dont 14 patients décédés) (p=0,01).

Cette étude a des limites méthodologiques car il s’agit d’une analyse rétrospective de sous-groupes. Néanmoins elle montre clairement qu’une diminution de ≥10% de CVF en 6 mois sous traitement n’est pas nécessairement associée à une inefficacité du médicament, puisque les patients qui continuent d’être traités ont un risque moindre d’aggravation au cours des 6 mois suivants. Une diminution de ≥10% de CVF prédit un risque élevé de mortalité, mais n’indique pas une « absence de réponse » à la pirfénidone. Chez un patient donné, la comparaison de la pente de CVF avant traitement et sous traitement n’est pas un moyen fiable d’évaluer la réponse au traitement. Il semble justifié de poursuivre le traitement en cas de progression de la maladie sous traitement. En effet, on ne dispose pas encore de moyen d’identifier, et encore moins de prédire, quels sont les patients bénéficiant d’un traitement antifibrosant parmi les patients atteints de FPI. C’est l’un des objectifs des travaux en cours sur les biomarqueurs que de développer des outils permettant de répondre à cette question essentielle pour la prise en charge clinique.

Reference

Effect of continued treatment with pirfenidone following clinically meaningful declines in forced vital capacity: analysis of data from three phase 3 trials in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.

Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, du Bois RM, Fagan EA, Fishman RS, Glaspole I, Glassberg MK, Glasscock KF, King TE Jr, Lancaster L, Lederer DJ, Lin Z, Pereira CA, Swigris JJ, Valeyre D, Noble PW, Wells AU.
Thorax. 2016 Mar 11. pii: thoraxjnl-2015-207011. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207011. [Epub ahead of print]

PMID: 26968970

Auteur

Vincent Cottin